Neuro-oncologische tumoren

Voor neuro-oncologische tumoren zijn momenteel geen gevalideerde NTCP-modellen beschikbaar waarmee het risico op neurocognitieve schade op individueel patiëntniveau betrouwbaar kan worden voorspeld. Daarom hebben het Landelijk Platform Radiotherapie Neuro-Oncologie (LPRNO) en het Landelijk Platform Protonentherapie een indicatieprotocol ontwikkeld dat uitgaat van beschikbare klinische gegevens, lange termijn overlevingskansen en dosimetrische vergelijkingen tussen protonen- en fotonentherapie.

De introductie van protonentherapie voor deze patiëntengroep is daarmee gebaseerd op het uitgangspunt dat vermindering van de stralingsbelasting van gezond hersenweefsel naar verwachting zal leiden tot minder late toxiciteit. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die een aanzienlijke kans hebben om tien jaar of langer na behandeling te overleven.

Nederlandse protonencentra en neuro-oncologische behandelcentra werken samen aan prospectieve registratie van behandeluitkomsten. Door systematisch gegevens te verzamelen over kwaliteit van leven, neurocognitief functioneren en andere late effecten ontstaat een steeds beter inzicht in de werkelijke meerwaarde van protonentherapie voor verschillende patiëntengroepen. Deze kennis draagt bij aan verdere verfijning van patiëntselectie en toekomstige richtlijnen.

Het belangrijkste potentiële voordeel van protonentherapie is de reductie van de stralingsdosis buiten het doelvolume. In vergelijking met moderne fotonentechnieken kan vooral de lage en intermediaire dosis aan gezonde hersenen aanzienlijk worden verminderd. Ook kwetsbare structuren zoals de hippocampus kunnen vaak beter worden gespaard.

Op basis van de beschikbare literatuur wordt verwacht dat deze dosisreductie kan bijdragen aan het behoud van neurocognitieve functies op de lange termijn. Dit betreft onder meer geheugen, aandacht, informatieverwerking en executieve functies, die van grote invloed zijn op zelfstandigheid, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven. Daarnaast wordt onderzoek verricht naar mogelijke voordelen ten aanzien van andere late effecten, waaronder endocriene, auditieve en visuele toxiciteit.

De acute bijwerkingen van protonentherapie zijn in grote lijnen vergelijkbaar met die van conventionele radiotherapie en hangen voornamelijk samen met de behandelde regio en de voorgeschreven dosis. Het wetenschappelijke en klinische belang van protonentherapie bij neuro-oncologische tumoren ligt vooral in het verminderen van late schade aan gezond weefsel.

Treatment-related imaging abnormalities (TRIA) zijn MRI-afwijkingen die kunnen ontstaan na protonentherapie en soms moeilijk te onderscheiden zijn van tumorgroei. Internationale experts adviseren daarom de overkoepelende term TRIA te gebruiken voor nieuwe of toegenomen MRI-afwijkingen binnen het bestraalde gebied. Door vervolg-MRI’s kan worden vastgesteld of sprake is van een tijdelijke behandelingseffect of van tumorprogressie. Een uniforme TRIA-classificatie draagt bij aan betere diagnostiek, internationale vergelijking van uitkomsten en verder onderzoek naar protonentherapie.

• Neuro-oncologische tumor met gunstige prognose: >50% 10-jaarsoverleving
• Goede performance status: ECOG 0–1 / KPS 80–100
• Goede neurocognitieve functie: grotendeels zelfstandig in ADL en iADL
• Geen voorkeur voor stereotactische radiotherapie
• Dosimetrische winst bij quality check: ≥5% lagere gemiddelde dosis op de totale hippocampus en/of de supratentoriële hersenen buiten het CTV, zonder relevante dosimetrische nadelen voor andere risico-organen
• Informed consent na consult bij een radiotherapeut-oncoloog 

• Een neuro-oncologische tumor met een minder gunstige prognose, waaronder bijvoorbeeld WHO graad 4 astrocytomen (glioblastomen) en astrocytomen zonder IDH-mutatie
• Een beperkte algemene conditie of functionele status waardoor de potentiële voordelen van dosisreductie op de lange termijn minder relevant zijn
• Reeds bestaande ernstige neurocognitieve beperkingen die de zelfstandigheid substantieel beperken
• Afwezigheid van een relevant dosimetrisch voordeel ten opzichte van de best beschikbare fotonenbestraling
• Een klein of scherp begrensd bestralingsvolume waarbij stereotactische radiotherapie de voorkeursbehandeling is
• Situaties waarin protonentherapie leidt tot een hogere dosis op kritieke structuren of geen betekenisvolle reductie van de dosis op gezond hersenweefsel oplevert
• Specifieke meningeomen waarbij vooraf nog reële alternatieven bestaan om radiotherapie te vermijden, uit te stellen of het bestralingsvolume verder te beperken
   

Initiële resultaten van de SOPRANO studie suggereren dat de prognose en overleving voor patiënten met een graad 3 gliomen met een IDH-mutatie slechter leken te zijn na protonentherapie in vergelijking met traditionele fotonentherapie

Op het moment dat deze voorlopige resultaten bekend werden, is landelijk besloten om de behandelingen met protonentherapie voor deze specifieke groep patiënten uit voorzorg tijdelijk stop te zetten. Samen met andere centra onderzoeken wij zorgvuldig wat de oorzaak is en wachten wij daarnaast de definitieve onderzoeksresultaten en de daaropvolgende analyse af. Dit zal meer duidelijkheid verschaffen of de uitkomsten samenhangen met de therapie zelf of met andere, medische en/of technische factoren.